[기고] 난임의 적! 다낭성 난소 증후군이란?

편집국 승인 2020.01.20 10:15 의견 0

송파마리아 (마리아플러스) 이재은입니다.

오늘은 '다낭성 난소 증후군 (PCOS= Polycystic ovary syndrome)'에 대해 설명드리려고 합니다.

젊은 여성분들에게 '생리 불순'이 동반되었을 때 가장 먼저 의심을 하게 되는 질환이 바로 '다낭성 난소 증후군'인데요~ 다낭성 난소 증후군 여성은 임신을 원하는 여성인지, 아니면 임신을 원치 않는 미혼 여성인지에 따라 처방해드리는 약제가 달라진답니다. 오늘은 '임신을 원하는' 다낭성 난소 증후군 여성에게 초점을 맞추어서 설명드리려고 합니다.

 

다낭성 난소 증후군이란?

먼저, '다낭성 난소 증후군 (PCOS)'이 무엇인지, 진단기준에 대해 알려드리겠습니다.

 

※ 다낭성 난소 증후군의 진단기준

(2003년 ESHRE/ASRM (Rotterdam) Criteria)

① 배란장애 (희발배란 혹은 무배란)

② 남성호르몬 과다 증상 (여드름이나 다모증 등)

③ 초음파 상에서 다낭성 난소 모양 관찰

>> 상기 3가지 기준 중 2가지 이상 만족시킬 때 '다낭성 난소 증후군'이라고 정의한답니다.

 

각각의 기준에 대해 조금 더 상세히 설명드리면

① 배란장애 (희발배란 혹은 무배란)

: PCOS (다낭성 난소 증후군) 여성들에게 가장 흔히 관찰되는 임상적 증상은 '월경불순'이랍니다. 생리가 불규칙하다는 것은 바로 '배란이 불규칙하게 일어난다'는 것을 의미합니다.

배란이 한 달에 한 번 잘 이루어지면 배란이 되고 약 2주 후에 정상적으로 생리가 있게 됩니다. 그러나 PCOS 여성들은 배란이 잘 이루어지지 않기 때문에 생리 주기가 35-50일 이상으로 불규칙해지고, 심지어는 '무배란성 출혈 (배란이 이루어지지 않고 내막이 무너져내리는 현상)'이 동반되기도 한답니다. 정상적으로 배란이 이루어져서 나오는 생리인지, 아니면 부정출혈인지 본인이 구별하기는 힘들답니다.

② 남성호르몬 과다 증상 (여드름이나 다모증 등)

: PCOS 여성들은 체내 남성호르몬 수치가 높아지면서 여드름이나 털이 많아지는 등의 증상들이 동반될 수 있습니다.

③ 초음파 상에서 다낭성 난소 모양 관찰

: 초음파 상 동난포 갯수(난소 내에 분포하는 작은 난포의 갯수)가 12개 이상 보이고 난소의 크기가 큰 경우 '다낭성 난소'라고 말합니다.

정상적인 난소 기능을 가진 여성의 경우 보통 동난포가 5-10개 정도 관찰되지만, 다낭성 난소의 경우 12개 이상으로 난포가 많이 보이고, 심한 경우에는 동난포가 40-50개 정도까지 보이는 경우도 있습니다.


다낭성 난소 증후군은 왜 생기나요?

치료는 가능한가요?

다낭성 난소 증후군의 발생 원인에 대해서는 아직 '모른다'가 정답입니다. 선천적인 요소와 후천적인 요소가 복합적으로 영향을 주어 발생하는 것으로 생각되어지고 있지요..

 

다낭성 난소 증후군은 '치료'가 가능한 질환이 아닙니다.

고혈압이나 당뇨와 같이 '관리'가 필요한 질환이라고 생각하시면 됩니다.

비만한 다낭성 난소 증후군 여성들의 경우는 체중감량만으로도 배란 장애가 회복이 되고, 훨씬 예후가 좋아진답니다. 따라서 '체중감량'을 위해 식이요법, 운동요법을 병행해주시는 것이 바람직합니다.

 

그리고 다낭성 난소 증후군은 '인슐린 저항성'이 높아져있기 때문에 향후 당뇨의 위험성이 있는데 따라서 당뇨식이와 같이 짜지 않게, 과하지 않게, 신선한 야채 위주의 식단을 섭취해주시면 된답니다. 또한 하루 1시간 정도의 운동은 꼭 시행해주시길 권장합니다.

'인슐린 저항성'은 '배란'과도 밀접하게 관련이 되어 있기 때문에 인슐린 저항성을 낮추면 배란유도가 잘 되고 따라서 임신률이 더 향상된답니다. 또한 임신 후 산모 및 태아의 건강 유지를 위해서도 중요하다고 할 수 있겠습니다.

 

다낭성 모양의 난소 = 다낭성 난소 증후군??

여기서 잠깐!

'다낭성 난소 증후군'과 '다낭성 난소' 를 구분해서 생각해야 한답니다.

조금은 헤깔리시겠지만.. 엄연히 둘은 다르답니다.

앞서 말씀드린 바와 같이 '다낭성 난소 증후군'이라고 함은.. 3개의 진단기준 중 2개 이상 만족이 되었을 때 진단을 내리는 것이고..

'다낭성 난소'는 단지 초음파 상에서 '다낭성 패턴의 난소 모양'이 관찰되는 것을 의미합니다.

 

만일 초음파 상에서 '다낭성 모양의 난소'가 관찰이 되기 하지만, 배란 장애도 없고 남성호르몬 과다 증상도 없다면.. 이 분은 '다낭성 난소 증후군'은 아닐 가능성이 높습니다.

 

Q. 생리는 규칙적인데.. 초음파 상에서 '다낭성 난소'가 관찰된다고해요. 그럼 저는 '다낭성 난소 증후군'으로 생각해야 하는 건가요?

▶ 외래에서 매우 흔히 접하는 질문입니다. 답은 'No'랍니다.

만일 배란이 한달에 한번 규칙적으로 잘 이루어지고, 남성호르몬 과다 증상도 없는데.. 단순히 난소 모양이 다낭성으로 보이는 것만으로는 '증후군'으로 진단하지 않는답니다.

이러한 경우는 난소 모양이 다낭성처럼 보이더라도 배란이 잘 이루어지는 경우이므로 임신하는데에는 문제가 없다고 생각하시면 됩니다.

그러나 ~ 한가지 주의해야 할 사항은.. 이런 분들의 경우 '다낭성 난소 증후군'으로 진단받은 여성분들처럼.. '인공수정'이나 '시험관아기 시술'을 위해 과배란주사제를 사용하는 경우 많은 수의 난포들이 한꺼번에 성장하여서 '난소 과자극 증후군'이 유발될 위험도가 조금 높아지기는 한다는 점입니다.

AMH가 높으면 다낭성 난소 증후군인가요?

AMH란? 난소 예비능 검사랍니다.

보통 난임 검사 후에 '난소 나이'라고 설명드리는 수치가 바로 AMH 수치이지요~

보통 AMH 2.0-5.0ng/mL 정도를 임신에 큰 문제 없는 범위로 간주하며, AMH 수치가 낮을수록 '난소 기능저하'를, AMH 수치가 높을수록 '다낭성 난소 증후군'을 의심하게 된답니다.

사실 'AMH 수치 몇 이상이면 다낭성 난소 증후군을 진단할 수 있다'라는 기준은 없답니다. 2013년 Fleming 등은 AMH 수치가 4.7ng/mL 이상일 때 다낭성 난소 증후군을 의심해보아야 한다고 제시한 바 있지만, 아직 AMH 수치 기준에 대해 consensus가 형성되지 않은 상태에요 ~

즉, AMH는 다낭성 난소 증후군 진단기준에 포함되어 있지 않은 상태이나, AMH 수치가 대략 5-6ng/mL 이상이면 다낭성 난소 증후군을 의심해보아야 하고, 수치가 높을수록 다낭성 난소 증후군의 정도가 심하다..라고 생각하시면 된답니다.

 

다낭성 난소 증후군과 난임

다낭성 난소 증후군의 가장 흔한 임상 증상은 '월경불순'이랍니다. 즉, 월경이 불순하다는 것은 배란이 잘 이루어지지 않는다는 것을 의미합니다.

다낭성 난소 증후군 여성분들은 이러한 배란장애로 인해 임신이 잘 되지 않는 경우가 많아요.

 

Q. 그럼 왜 다낭성 난소 증후군 여성에게 배란장애가 유발되는 것일까요?

▶ 다낭성 난소 증후군 여성분들의 경우 호르몬 수치 및 변화가 정상 여성과는 다르게 이루어집니다.

아래 그림을 참고하시면 더욱 이해가 쉽게 되실겁니다.

'Normal Menstural Cycle (정상 배란주기를 가진 여성)'의 경우는 뇌하수체에서 분비되는 FSH와 LH라는 호르몬 수치가 한달 주기로 변화를 보이면서 배란을 유도합니다.

그러나 'PCOS (다낭성 난소 증후군 여성)'의 경우 FSH와 LH 호르몬 수치의 변화가 전혀 없어요 ㅜㅜ 그리고 LH 호르몬이 지속적으로 높아진 상태로 있기 때문에 배란이 이루어지지 않습니다.

사진출처=https://www.slideshare.net/ocfertility/polycystic-ovary-syndrome-pcos


보통 난임 검사를 위해 처음 병원을 방문하게 되면 생리 2-5일째 호르몬 검사를 시행하게 되는데요, 뇌하수체에서 분비되는 FSH, LH와 난소에서 분비되는 Estradiol을 검사하게 된답니다.

정상적인 경우에는 FSH보다 LH 수치가 약간 낮거나 비슷하고, 둘 다 10 이하로 체크되는데, 다낭성 난소 증후군이 심한 경우는 LH 수치가 FSH 수치보다 많이 높아져 있고 10 이상으로 체크되는 경우가 있습니다.

 

'다낭성 난소 증후군 여성은 배란테스트기가 부정확할 수 있다' 라는 이야기를 들어보신 적 있으신 분들이 계실텐데요.. 제가 설명드린 위와 같은 이유에서이지요.

배란이 잘 이루어지는 여성들은 배란 2일 전부터 LH 호르몬 수치가 확~올라가면서 LH surge가 일어나고, 이후 배란이 이루어지는데요~ LH surge가 일어나면 배란테스트기가 진한 두줄로 변한답니다.

그러나 !! 다낭성 난소 증후군 여성분들의 경우는 위 그림에서도 보실 수 있으신 것처럼 LH 호르몬 수치가 항상 높은 상태로 있기 때문에.. 배란테스트기에서 항상 진한 두줄이 관찰될 수 있습니다.

그래서 다낭성 난소 증후군 여성분들의 경우 배란테스트기 사용을 별로 추천해드리고 싶지 않습니다.

 

그럼, 다낭성 난소 증후군 여성분들의 배란장애는 어떻게 해결할 수 있을까요? 바로 '배란유도제'를 통해 해결할 수 있는데요~ 배란유도에 대해서는 아래에서 조금 더 자세히 말씀드리도록 하겠습니다 

 

다낭성 난소 증후군 여성에게서의 배란유도

앞서 말씀드린 바와 같이 다낭성 난소 증후군 여성분들은 '배란장애'가 동반되기 때문에 정상적으로 난포가 성장할 수 있도록 '배란유도'를 시행해주는 것이 바람직합니다.

 

※ 배란유도제 종류

1 클로미펜 (CC, Clomiphene citrate)

: 가장 많이 사용하는 배란유도제입니다.

① 용량: 보통 하루에 50mg ~ 150mg (1-3알)

② 기간: 생리 시작 2-5일째 사이에 복용 시작, 총 5일간 복용

③ 부작용

: 15-20% 에서 자궁내막 두께 감소, 자궁경부 점액 감소를 유발합니다.

이러한 경우 다음 cycle에는 추후 말씀드릴 다른 약제, 페마라로 변경해서 처방한답니다.

④ 배란유도 성공률

: 다낭성 난소 증후군 여성의 85%정도에서 클로미펜만으로 배란유도에 성공합니다. 그러나 20-25% 여성들은 클로미펜에 반응이 없고, 배란유도 실패 (CC resistant)를 경험하게 됩니다.

⑤ 배란유도 후 임신 성공률

: 6개월 간 클로미펜 복용을 시도한 경우 약 30-40%정도에서 임신에 성공한답니다.

⑥ 다태아 위험도

: 클로미펜 복용 시 다태아 임신의 가능성은 약 7-10%입니다.

⑦ 클로미펜으로 인한 난소 과자극 증후군 (OHSS)

: 난소 과자극 증후군은 난소가 약제에 대해 너무 과반응을 보여서 발생하는 질환으로, 원하는 갯수 이상의 난포가 성장하고 복수가 차는 현상을 말합니다. 클로미펜 복용만으로 OHSS가 유발되는 경우는 흔치 않으므로 너무 걱정하지 않으셔도 되어요~ 클로미펜만으로 경미한 OHSS가 유발될 수는 있으나 심한 OHSS가 유발될 확률은 0.1% 미만이랍니다.

사진=클로미펜스트르산염정


2. 페마라 (Femara)

: 페마라는 클로미펜에 반응이 없는 여성에게 2nd choice로 처방해왔지만, 최근에는 페마라를 1st choice로 처방하는 경우도 많아졌답니다.

① 용량: 보통 하루에 2.5mg~7.5mg (1-3알)

② 기간: 생리 시작 2-5일째 사이에 복용 시작, 총 5일간 복용

③ 장점

: 자궁내막 두께 감소, 자궁경부 점액 감소를 유발하지 않습니다.

클로미펜 복용시 배란유도가 잘 되지 않았던 분들도 페마라로는 배란유도가 잘 되는 경우가 있습니다.

사진=페마라


※ 클로미펜과 페마라, 어떤 기준으로 처방하나요?

보통은 1st choice로 클로미펜을 처방하는 경우가 많습니다. 그러나 클로미펜 복용시 자궁내막이 얇아지는 부작용이 나타나거나, 난포 성장이 이루어지지 않는 경우에는 다음 cycle에 페마라로 변경해서 처방하는 경우가 많지요.

하지만 최근에는 상황에 따라 클로미펜을 처방하지 않고, 처음부터 페마라를 처방하는 경우도 많답니다. 담당 선생님의 판단 하에 처방 여부가 결정된다고 생각하시면 되어요~

 

※ 배란유도제와 함께 사용하면 도움이 되는 약제들 :인슐린저항성 개선제

다낭성 난소 증후군 여성들의 경우 인슐린 저항성이 높아져 있다고 앞서 말씀드렸는데요, 인슐린저항성만 개선이 되어도 배란장애가 호전되고 임신률이 높아진답니다. 따라서 배란유도 과정에서 다음과 같은 인슐린저항성 개선제를 추가적으로 처방해드리기도 한답니다^^

 

아래 사진을 보시면 조금 더 이해가 쉬우실 겁니다.

다낭성 난소 증후군 여성들은 인슐린저항성 (Insulin resistance)이 높아져 있어서 호르몬 불균형이 초래되고, 따라서 배란이 잘 이루어지지 않는 악순환 (vicious cycle)을 돌게 된답니다. 따라서 인슐린저항성을 개선시켜주면 아무래도 배란에 도움이 되겠지요

사진출처 = https://www.dietvsdisease.org/best-diet-pcos/

 

① 메트포민 (Metformin)

: 당뇨 환자들에게 사용하는 인슐린 저항성 개선제 중 하나로, 다낭성 난소 증후군 여성들이 복용하였을 때 인슐린 저항성을 개선시켜주면서 배란유도를 도와주게 된답니다.

배란유도제와 함께 처방하거나, 아니면 배란유도 전부터 단독으로 복용하기도 하는데요, 결론적으로는 배란유도를 돕기 위해 처방한다고 생각하시면 되어요. 그리고 참고로 말씀드리자면 메트포민은 비만인 PCOS 여성분들 보다는 마른 PCOS 여성분들에게 더 효과적이랍니다.

그러나 소화기계 부작용이 있어서 메트포민 복용을 힘들어하시는 분들도 많으세요.. 복부 팽만감, 불편감, 구토, 설사..등의 부작용이 있을 수 있어요(이런 부작용이 꽤 흔히 일어납니다ㅜㅜ).

 

② Thiazolinedione

: 보통 배란유도제와 함께 처방해드리는데요, '글루코논'등의 약제가 바로 Thiazolinedione 제제랍니다. 메트포민과 같이 인슐린저항성을 개선시켜서 배란 유도를 돕는 목적으로 처방해드린다고 생각하시면 되어요.

 

※ 배란유도는 몇 번까지 할 수 있나요?

배란유도 후 자연임신을 시도하는 것은 보통 최대 6 cycles 까지 해볼 수는 있습니다. 하지만 실상 6개월까지 배란유도를 계속 시도해보는 경우는 드물고요, 3개월정도 배란유도를 하면서 부부관계 날짜를 정해드리다가 임신이 안되면 시술 (인공수정이나 시험관아기 시술 )을 권유하는 경우가 많답니다. 배란유도만으로 임신이 될 부부는 75%가 3개월 내로 임신에 성공하기 때문이지요.

 

※ 배란유도에 관한 정리 및 요약

다낭성 난소 증후군 여성들의 배란유도를 위해서는 우선적으로 고려되는 약제는 '클로미펜'입니다. 하지만 클로미펜 부작용 (자궁내막 얇아짐)을 경험하거나, 배란유도에 실패한 경우에는 '페마라'를 사용해볼 수 있습니다. 그리고 배란유도를 돕기위해 인슐린 저항성 개선제를 함께 처방해드리기도 한답니다.

그리고 페마라에도 반응이 없는 여성들의 경우는 마지막 수단으로 '과배란유도 주사제'를 사용하기도 한답니다. 보통 최소용량 (75IU~150IU)을 사용하게 되는데, 과배란유도 주사제의 경우 난포를 너무 많이 성장시켜 난소 과자극 증후군을 유발할 수도 있기 때문에 조심스럽게 용량을 조절해서 투약해야합니다. 아주 심한 다낭성 여성이 아니라면 대부분은 먹는 약만으로 배란 유도가 잘 된다고 생각하시면 됩니다.

그럼, 지금까지는 다낭성 난소 증후군의 정의, 난임을 유발하는 기전, 그리고 배란 유도 방법에 대해 알아보았습니다.

 

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